國產特殊用途化妝品衛生行政許可申請表

　　┌──────┬─────────────────────────────────────────┐
　　│　產品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼─────────────────────────────────────────┤
　　│　產品類別　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼───┬─────────────────────────────────────┤
　　│　生產企業　│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├───┼────────────────────────────────┬──┬─┤
　　│　　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　│
　　│　　　　　　├───┼───────────────────────┬────────┼──┴─┤
　　│　　　　　　│聯系電│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯系人　　　　　│　　　　│
　　│　　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│
　　│　　　　　　├───┴─────────┬─────────┬───┴─────┬──┴────┤
　　│　　　　　　│生產企業　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│有效期　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　│衛生許可證編號　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│截至　年 月 日│
　　├──────┼────────┬────┴─────────┴─────────┴───────┤
　　│委托代理單位│　　　名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　　 地 址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────────┬─────────────┬────────┤
　　│　　　　　　│　　聯系電話　　│　　　　　　　　　│　　　　　 聯系人　　　　 │　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────────┼─────────────┼────────┤
　　│　　　　　　│　　 傳 真　　　│　　　　　　　　　│　　　　　 郵 編　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────┴────────┴─────────┴─────────────┴────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料│
　　│中的數據均為研究和測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切│
　　│后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
　　├────────────────────────────────────────────────┤
　　│　　所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　2、省級衛生監督部門出具的生產衛生條件審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　3、申請育發、健美、美乳類產品的，應提交功效成份及使用依據　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　4、企業標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　5、經認定的化妝品檢驗機構出具的檢驗報告及相關材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　6、代理申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　7、可能有助于產品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　8、另附未啟封的樣品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────────────────┤
　　│　　如果實際生產企業與上述生產企業不同，或存在多個實際生產企業的，請填寫此項。　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業衛生許可證編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────────────────────────────────────────────┘