（國函［１９９４］１１６號?。保梗梗茨辏保痹拢保溉眨? 江蘇、江西省人民政府： 　　江蘇省人民政府《關(guān)于報批鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案的請示》（蘇政發(fā)［１９９４］９１號）和江西省人民政府《關(guān)于再次報請審批的請示》（贛府字［１９９４］３１５號）收悉。國務(wù)院原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》（簡稱《實施方案》）和《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》（簡稱《暫行規(guī)定》），認(rèn)為《實施方案》和《暫行規(guī)定》符合國務(wù)院批準(zhǔn)的四部委《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》精神。請江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市按此方案于１９９４年１２月開始實施?，F(xiàn)將有關(guān)問題進(jìn)一步批復(fù)如下： 　　一、關(guān)于虧損企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的籌集問題。虧損企業(yè)應(yīng)努力克服困難，繳納醫(yī)療保險金，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)@些企業(yè)的職工繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，不致影響社會的穩(wěn)定。虧損企業(yè)參加醫(yī)療保險后，可以使職工的醫(yī)療保障社會化，實際上會減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)。虧損企業(yè)籌集醫(yī)療保險基金的具體辦法可在試點過程中探索。 　　二、關(guān)于私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的問題。考慮到私營企業(yè)情況比較復(fù)雜，可以先進(jìn)行試點。 　　三、國務(wù)院重申職工醫(yī)療保障制度改革實行屬地原則。所有中央部屬和省屬企、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)政策規(guī)定。 　　四、關(guān)于個人醫(yī)療帳戶問題?？紤]到４５歲以上的職工患病較多，但他們過去沒有醫(yī)療帳戶的積累，應(yīng)在職工醫(yī)療保障制度改革的初期，對他們有所照顧。因此，原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的意見，單位繳納的醫(yī)療保險費中，計入個人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡確定不同的比例。 　　五、同意鎮(zhèn)江市、九江市為切實加強(qiáng)對離休干部醫(yī)療費用的管理，對離休干部設(shè)立個人醫(yī)療費用臺帳或個人醫(yī)療帳戶，但一般不繳納醫(yī)療保險費。 　　九江市對解放戰(zhàn)爭時期參加革命的、享受副地級以下待遇的離休干部，實行自付少量醫(yī)療費的辦法，已實行兩年多，且已為這些離休干部所接受，可以繼續(xù)試行。 　　六、關(guān)于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題。考慮到這個問題比較復(fù)雜，需作進(jìn)一步研究。因此，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行?！? 　　七、原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的建立對醫(yī)患雙方制約機(jī)制的意見。為保證職工醫(yī)療保障制度改革的順利進(jìn)行，必須切實搞好醫(yī)療單位內(nèi)部的管理改革，既要最大限度地減少浪費，又要認(rèn)真改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 　　八、醫(yī)療單位屬于社會公益事業(yè)單位，應(yīng)由當(dāng)?shù)卣?guī)劃、建設(shè)。醫(yī)療單位的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修要納入同級政府的基本建設(shè)計劃和財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。當(dāng)?shù)卣€要幫助醫(yī)療單位逐步解決合理補(bǔ)償問題，實行醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品收入分別管理、分開核算，使它們不僅能維持正常的運行，還能不斷得到發(fā)展。 　　九、同意鎮(zhèn)江市、九江市在職工醫(yī)療保障制度改革試點工作中，采取不同的領(lǐng)導(dǎo)管理體制，以便通過實踐總結(jié)經(jīng)驗。 　　十、要加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理。醫(yī)療保險基金要納入財政預(yù)算管理，建立分級管理責(zé)任制，完善財務(wù)、會計、審計和預(yù)、決算審批制度，切實保證基金的合理使用，防止挪用。 　　一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)該按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。管理費應(yīng)該力求節(jié)約。管理費的提取比例不超過實際收取的醫(yī)療保險基金的２％。 　　職工醫(yī)療保障制度改革涉及廣大職工的切身利益，政策性強(qiáng)，難度大。希望你們繼續(xù)努力，精心組織實施。要認(rèn)真做好宣傳教育工作，發(fā)動和依靠廣大干部群眾不斷克服改革進(jìn)程中的困難，做好試點工作，為下一步全面開展職工醫(yī)療保障制度的改革提供經(jīng)驗。 　　附件：１．鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案 　　　　　２．九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定（略） 附件一： 　　　　　　　　　　 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案 　　根據(jù)國務(wù)院關(guān)于在我市進(jìn)行職工醫(yī)療制度改革試點的指示精神和國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，結(jié)合我市實際情況，現(xiàn)提出鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革的實施方案。 　　一、改革的目標(biāo)和原則 　　社會保障體系是構(gòu)成社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制基本框架的支柱之一，醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分。要通過改革現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療保險模式，完善社會保障體系，促進(jìn)改革開放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。 　　職工醫(yī)療制度改革的目標(biāo)是：建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會保險制度，并且使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。 　　這項改革遵循以下原則： 　?。ㄒ唬┙⑦m應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的職工醫(yī)療保險制度，在保證效率的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)公平的原則，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。 　　（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式要與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同承擔(dān)。 　　（三）職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。 　　（四）建立對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費。 　　（五）公費、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金集中管理，內(nèi)部分開核算。 　?。嵭姓路珠_，政府主管部門制定政策、制度；醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，納入財政預(yù)算管理。加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證基金的合理使用。 　?。ㄆ撸嵭袑俚卦瓌t，本市范圍內(nèi)的（含縣市區(qū)）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和各類企業(yè)（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)）的職工（含固定工、勞動合同制工和計劃內(nèi)臨時工，下同），部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位的職工，全部參加職工醫(yī)療制度改革。 　　二、改革的主要內(nèi)容 　　（一）建議醫(yī)療保險基金制度，實行國家、單位和個人三方合理負(fù)擔(dān)。 　　醫(yī)療保險基金指國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人征繳用于職工醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶兩個部分。其基金來源由用人單位和職工個人繳納兩方面構(gòu)成： 　?。保萌藛挝焕U費。 　　國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位按全市統(tǒng)一的提取比例繳納醫(yī)療保險基金。改革起步時，以本單位在職職工年工資總額與離退休人員費用總額之和為基數(shù)，暫按１０％提取。具體辦法是： 　　國家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，在各單位預(yù)算內(nèi)資金中列支； 　　差額預(yù)算管理的基本事業(yè)單位及自收自支、企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支； 　　企業(yè)的在職職工在“職工福利費”中列支，離退休人員在勞動保險費中列支。 　　２．職工個人繳費。 　　改革起步時，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位的職工暫按本人年工資總額的１％繳納。 　　為不影響職工的實際收入，職工個人繳費在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行（“三資”企業(yè)根據(jù)其工資水平自主確定）。增資的數(shù)額，基本相當(dāng)于本人繳納醫(yī)療保險基金的數(shù)額。 　　通過試點探索私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的做法和經(jīng)驗，逐步實施。 　?。ǘ┌凑諅€人積累與社會統(tǒng)籌互濟(jì)的原則，建立個人醫(yī)療帳戶。 　　社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每個職工（含退休人員）建立個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶中的基金來源： 　?。保毠€人按年工資總額１％繳費的部分（退休人員不繳納）； 　?。玻萌藛挝话绰毠€人年工資總額１０％提取醫(yī)療保險基金，并且對４５歲以上和４５歲以下的職工按照不同比例計入個人醫(yī)療帳戶。 　?。常萌藛挝话赐诵萑藛T個人年退休費用１０％提取醫(yī)療保險基金，并且將其一半劃入個人醫(yī)療帳戶。 　　個人醫(yī)療帳戶專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。 　　職工在本市變換工作單位，其醫(yī)療帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用；調(diào)離本市時，其結(jié)余的個人醫(yī)療保險金隨同轉(zhuǎn)移。 　　建國前參加革命工作的在職國家干部，同在職職工一樣，建立個人醫(yī)療帳戶，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)療保險后離休的干部，個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加，用完為止。 　　二等乙級以上（含二等乙級，下同）傷殘軍人、離休人員不設(shè)立個人醫(yī)療帳戶，但應(yīng)建立醫(yī)療費用臺帳。 　?。ㄈ└母锖蟮穆毠めt(yī)療保險待遇。 　?。保矃⒈Ｂ毠ぴ卺t(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療、醫(yī)務(wù)所（室）就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，再由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費用，超過本人（不含退休人員）年工資額的５％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計算：超過本人年工資額５％以上至５０００元部分，個人負(fù)擔(dān)１０％；５０００元以上至１００００元部分，個人負(fù)擔(dān)８％；１００００元以上部分，個人負(fù)擔(dān)２％。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半支付。 　　２．二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。 　　３．患有國家認(rèn)定的特殊病種、實施計劃生育手術(shù)及其后遺癥（經(jīng)縣以上計劃生育委員會會同有關(guān)部門鑒定確認(rèn)）的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。 　　４．職工子女（含獨生子女）、大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬暫按原管理辦法執(zhí)行。 　?。担捎卺t(yī)療費用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助和由工會通過建立職工互助儲金辦法解決。 　　（四）建立有效的醫(yī)療費用制約機(jī)制。 　　加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的有效制約。由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院、處方外配點和用人單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進(jìn)行檢查考核，嚴(yán)格獎懲措施，以最大限度地減少浪費。 　　１．制訂職工個人醫(yī)療費用的制約措施。 　　由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險證歷》，患者憑其就診，對將《職工醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者，要追回所發(fā)生的醫(yī)療費用并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 　　制訂醫(yī)療保險基本用藥目錄，超出目錄部分的費用全部自理；進(jìn)行特種檢查治療（如ＭＲＩ、ＣＴ等高級儀器檢查），須經(jīng)所在定點醫(yī)療“職工醫(yī)療保險管理小組”審批，其費用個人負(fù)擔(dān)２０％，不計入當(dāng)年按比例負(fù)擔(dān)部分。 　　二等乙級以上傷殘軍人和離休人員，在保證基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)檢查、用藥等方面的管理，凡超出醫(yī)療保險基本用藥目錄的費用全部自理，特種檢查、治療費用個人也應(yīng)適當(dāng)負(fù)擔(dān)。其負(fù)擔(dān)比例不超過在職職工的５０％。 　　２．健全醫(yī)療單位和處方外配點的管理制度。 　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)院的資格審定并會同醫(yī)藥主管部門搞好處方外配藥品銷售點的資格審定，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)并與其簽訂醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目；費用定額等內(nèi)容的合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 　　衛(wèi)生主管部門按國家規(guī)定，制定疾病診治技術(shù)規(guī)范和可報銷藥品目錄；物價部門會同衛(wèi)生部門制定合理的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，報省級物價部門批準(zhǔn)后實施，并且將醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)向社會公布，接受監(jiān)督。 　　改革并完善醫(yī)療費用支付辦法。由衛(wèi)生主管部門會同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，在核準(zhǔn)上年度公費和勞保醫(yī)療平均門診人次費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用的基礎(chǔ)上，制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，實行定額管理，醫(yī)院的銷售藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入要分別管理，分別核算。要促進(jìn)醫(yī)院深化改革，提高服務(wù)質(zhì)量，形成良性運行機(jī)制。 　　在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)院中，允許職工選擇幾個定點醫(yī)院就醫(yī)，允許病人持處方到定點藥品銷售點購藥。醫(yī)院或藥品銷售單位如違反規(guī)定，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督批評。直至取消定點資格。 　　（五）醫(yī)療保險基金的籌集和管理。 　?。保鶕?jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險基金，實行專戶儲存，專帳記載，專款專用，加強(qiáng)管理?？紤]目前的財政體制，暫實行市、縣分級核算，由市在醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌部分提取１０％作為市級調(diào)節(jié)基金。實行醫(yī)療保險制度后，原《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險暫行辦法》不再執(zhí)行，積累的大病醫(yī)療保險基金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。 　　２．對滯繳醫(yī)療保險基金的單位，按日罰款２‰的滯納金；無故逾期三個月未繳納的，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可申請人民法院采取法律手段強(qiáng)制劃扣。企業(yè)單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫(yī)療保險基金；發(fā)生破產(chǎn)的，在清算財產(chǎn)時，必須先繳足在職職工當(dāng)年和離退休人員１０年的醫(yī)療保險金。 　?。常t(yī)療保險基金及其利息不征稅費。個人帳戶中的醫(yī)療保險基金，按城鄉(xiāng)居民個人存款同期利率計息并納入本金。 　?。矗⒇斦?、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支、運營和管理情況并向社會公布。 　　三、改革的組織實施和步驟 　　為了加強(qiáng)對醫(yī)療制度改革的領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)這項工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室；各縣（市）區(qū)成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)試點的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。 　　按照政事分開的原則，成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會，由體改、財政、勞動、衛(wèi)生、人事、社會保險、物價、醫(yī)藥等部門參加。管理委員會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常行政管理工作。組建鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金管理中心，將社會保險局基金管理科、公費醫(yī)療辦公室和社會勞動保險管理處大病醫(yī)療保險科予以合并。職工醫(yī)療保險管理中心可從醫(yī)療保險基金中提取不超過２％的管理費。市職工醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦全市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，主要職責(zé)是： 　　１．負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理； 　?。玻幹漆t(yī)療保險基金預(yù)決算； 　　３．負(fù)責(zé)對定點醫(yī)院和處方外配點的資格確認(rèn)和檢查監(jiān)督； 　?。矗幚砺毠び嘘P(guān)醫(yī)療保險的查詢； 　?。担岢龈倪M(jìn)和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見； 　?。叮龊孟鄳?yīng)的配套服務(wù)工作。 　　在縣（市）建立相應(yīng)的職工醫(yī)療保險管理委員會和職工醫(yī)療保險基金管理中心，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險工作。 　　具體實施步驟分三個階段進(jìn)行： 　　第一階段（１９９４年５月－８月底）為準(zhǔn)備階段。主要做好宣傳發(fā)動、建立組織、調(diào)查研究、測算摸底、制訂方案和相應(yīng)的配套改革措施并上報審批等工作。 　　第二階段（１９９４年９月－１０月底）為試運行階段。實施方案經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后，在全市范圍內(nèi)組織試運行，主要做好醫(yī)療保險基金籌集、個人醫(yī)療帳戶建立、各種證冊印制、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)等工作，選擇部分單位和定點醫(yī)院全面試行新的醫(yī)療制度，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步充實、完善實施方案。 　　第三階段（１９９４年１２月１日起）為正式運行階段。